МӘМС: медициналық көмекке қолжетімділік арта ма?

Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесі (МӘМС) үнемі жетілдіріліп, азаматтардың медициналық көмекке қолжетімділігін арттыруға бағытталған жаңа тетіктер енгізілуде. 2026 жылдан бастап сақтандырылмаған азаматтарды қамту, әлеуметтік осал топтарды жергілікті бюджет есебінен сақтандыру, әлеуметтік маңызы бар ауруларды сақтандыру мәртебесіне қарамастан диагностикалау және бірқатар созылмалы ауруларды МӘМС пакеті аясында бақылау мен емдеу мүмкіндігі кеңейтілді.

Қызылорда облысында қазіргі таңда сақтандырылмаған азаматтардың үлесі қандай? МӘМС мәртебесін алу үшін қандай мүмкіндіктер қарастырылған? Қор қаражаты қаншалықты ашық жұмсалады және азамат өзіне көрсетілген медициналық қызметтерді қалай бақылай алады? Осы және басқа да өзекті сұрақтарға Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорының Қызылорда облысы бойынша филиалы директорының міндетін атқарушы Алхожаева Жұпар Алтынбекқызы толығырақ жауап берді.

Қазіргі таңда облыста сақтандырылмай қалған азаматтар әлі де бар ма? Бар болатын болса, оларды сақтандыру үшін қандай жұмыстар жүргізілуде?

Иә, қазіргі таңда елімізде сақтандырылмай қалған азаматтар бар, Республикаміздің барлық өңірде де сақтандыру жүйесінде толық қамтылмаған немесе тұрақты төлем жасамай отырған адамдардың саны әлі де байқалады. Соңғы жаңартылған ақпаратқа сәйкес (03.09.2026 ж.), Қызылорда облысы бойынша – 99 851 адам (12,2%) МӘМС жүйесіндегі сақтанырудан тыс қалып отыр.

Мемлекет бұл мәселені шешу үшін азаматтарды ақпараттандыру, төлем жүйесін жеңілдету, әлеуметтік топтарды бюджет есебінен сақтандыру сияқты бірқатар шараларды жүзеге асырып жатыр.

МӘМС жүйесінде «сақтандырылған» мәртебесін алу үшін өткен төлемдерге қарызды толық өтеу емес - жаңадан келесі 12 айға төлем жасау әдісі бар. Және МӘМС жүйесінде кемінде бес жыл қатарынан үздіксіз жарна төлеген жағдайда, аударымдар мен төлемдер уақытша қандай да бір себептермен тоқтатылған болса, азаматтардың алты айға дейін сақтандырылған мәртебесінің сақталуы (бұған дейін бұл мерзім 3 ай болатын). Бұл әдіс азаматтарға сақтандырылуға икемді жол береді.

2026 жылдан бастап жұмыссыз және осал топтағы (Д және Е санатты) азаматтар үшін МӘМС жүйесіне жарналарын жергілікті бюджеттер есебінен төленуде. Бұл жүйе елімізде шамамен 1 миллионнан астам адамға «сақтандырылған» мәртебесін алуға мүмкіндік береді. Қызылорда облысы бойынша 40 мың адам шамасында.

Соңғы жылдары МӘМС жүйесіне қандай өзгерістер енгізілді?

Мемлекет басшысының 2024 жылғы Жолдауындағы тапсырмалардың бірі – бюджет мүмкіндіктерімен теңгерілген және азаматтарға қажетті медициналық қызметтердің қолжетімділігін қамтамасыз ететін Бірыңғай базалық мемлекеттік медициналық көмек пакетін құру болды. Осы бағыттағы жұмыстар бір жыл бойы жүргізілді. Ал 2025 жылдың шілде айында Мемлекет басшысы Қасым-Жомарт Тоқаев МӘМС жүйесін жетілдіруге бағытталған Заңға қол қойды. Жаңашылдықтардың бір бөлігі 2025 жылдың шілдесінде күшіне енсе, әлеуметтік маңызы бар және созылмалы аурулар тізбесіне қатысты нормалар 2026 жылғы 1 қаңтардан бастап қолданысқа енгізілді.

Ең маңызды өзгерістердің бірі – әлеуметтік маңызы бар ауруға күдік болған жағдайда (бекітілген тізбе бойынша) қажетті тексерулер сақтандыру мәртебесіне қарамастан тағайындалады. Бұрын ол тек туберкулез немесе АИТВ инфекциясына күдік болған кезде ғана мүмкін еді.

            Ал қатерлі ісік немесе бауыр циррозы қаупі анықталған жағдайда тексерулер тек сақтандырылған азаматтарға ғана көрсетілді. Себебі бұл қызметтер МӘМС пакетіне кірді.

2026 жылдан бастап тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі (ТМККК) аясында тексеру және емдеу келесі әлеуметтік маңызы бар аурулар бойынша көрсетіледі:

• туберкулез;
• АИТВ инфекциясы;
• қатерлі ісіктер;
• созылмалы вирустық гепатиттер және бауыр циррозы;
• психикалық және мінез-құлықтық бұзылыстар;
• орфандық аурулар;
• жүйке жүйесінің дегенеративті аурулары;
• орталық жүйке жүйесінің демиелинизациялаушы аурулары;
• эпилепсия;
• жедел миокард инфаркті (алғашқы 6 ай ішінде);
• инсульт (бір жыл ішінде).

 Әлеуметтік маңызы бар және кең таралған ауруларды ерте анықтау мақсатында скринингтік тексерулер, оның ішінде қатерлі ісікке арналған скринингтер де сақтандыру мәртебесіне қарамастан ТМККК аясында жүргізіледі.

Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру пакетіне диспансерлік есепте тұрған азаматтардың бірқатар созылмалы аурулары бойынша бақылау мен емдеу енгізілді.

Бұл тізімге келесі ауру түрлері кірді:

- қант диабеті;

- балалардың церебралды сал ауруы;

- дәнекер тіннің жүйелі аурулары;

- ревматизм;

- артериялық гипертония;

- жүректің ишемиялық ауруы және өзге де жүрек аурулары

(жүрек жеткіліксіздігі, жүрек ырғағының бұзылыстары);

- төменгі тыныс жолдарының созылмалы аурулары;

- Бүйрек аурулары, оның ішінде гломерулярлық аурулар, созылмалы бүйрек ауруы;

- ас қорыту жүйесінің аурулары;

- сүйек-бұлшықет жүйесі мен дәнекер тін аурулары.

            Бұл диагноздары бар адамдарға амбулаториялық және стационарлық жағдайларда, соның ішінде дәрі-дәрмекпен қамтамасыз етуді, қымбат дәрі-дәрмектерді қоса алғанда, барлық қажетті ем түрлерін алуға мүмкіндік береді.

Мысалы, Қазақстанда 1,5 миллион адам артериалды гипертензия бойынша есепте тұр.   Аталған ауру түрі алғашқы медициналық-санитарлық көмек деңгейінде басқарылатын ауруларға жатады және динамикалық бақылауды дұрыс ұйымдастырған жағдайда толық бақылауда болады. Мұндай пациенттерге кардиологқа уақытылы қаралу, жағдайын бағалау және дәрілік терапияны тағайындау үшін қажетті тексерулерді өту қажет. Мысалы, электрокардиография, Холтерлік мониторинг, тәулік бойы артериалды қысымды бақылау. Денсаулық сақтау саласының заңға енгізілген өзгерістер бойынша жұмыс жасаған мамандарының айтуынша, созылмалы аурулар жиі асқынулар тудырады, себебі пациенттер өз тарапынан дәрігердің тамақтану, ұйқы режимі, дәрі-дәрмек қабылдау, аралық қабылдауларға келу сияқты ұсыныстарын жеткілікті деңгейде сақтамайды.

            Сонымен қатар, жыл сайын мидың қан айналымы мен жүрек бұлшықетінің бұзылуының (инсульт, инфаркт) 50 мыңға дейінгі жағдайы тіркеледі.

            Аталған ауруларды емдеу құны заманауи жоғары тиімді технологияларды қолдануға байланысты 7 миллион теңгені құрайды, бұл көптеген азаматтар үшін күтпеген шығын болары сөзсіз.

 Амбулаториялық диализ алатын бір пациенттің орташа шығыны жылына шамамен 5 миллион теңгені құрайды. 

МӘМС жүйесінің негізгі міндеттерінің бірі – медициналық көмек алу барысында азаматтарды кенеттен туындайтын жоғары шығындардан қорғау. Олар жүйеге 51 000 теңге көлемінде жарна төлеп, барлық медициналық қызметтердің толық тізіміне қол жеткізеді.

Осылайша күтпеген жоғары шығындардан өзіңізді қорғап, денсаулығыңыздың жай-күйін бақылауда ұстау үшін МӘМС жүйесінде мәртебеңізді дер кезінде рәсімдеп, кейін жарналарды тұрақты түрде төлеу маңызды.

            Айта кету керек, аталмыш диагноздары бар азаматтардың көпшілігі жеңілдік санаттарына кіреді және мемлекет есебінен сақтандырылған. Тағы бір бөлігі D және E санаттарына жатады, олар 2026 жылдыі басынан  бері жергілікті атқарушы органдардың жарналары есебінен сақтандырылды. Сондай-ақ, экономикалық тұрғыдан белсенді азаматтар өз денсаулығы үшін жауапкершілікті бөлісуге қабілетті.

            Жалпы, енгізілген түзетулер денсаулық сақтау жүйесінің қаржыландыру моделін сақтандыруға негізделген жүйеге жақындатуға мүмкіндік береді, бұл модельді әзірлеу кезінде бастапқыда жоспарланған бағытқа сәйкес келеді.

 Медициналық сақтандырудағы қаражаттың жұмсалу ашықтығы қамтамасыз етілген бе?

МӘМС жүйесінде қаражаттың жұмсалу ашықтығын қамтамасыз ету үшін бірқатар тетіктер қарастырылған, бірақ ол толық мінсіз деп айтуға келмейді. Қысқаша әрі нақты түсіндіріп өтейін.

Қаржылық есептер ашық жарияланады. Әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры жыл сайын аудиттен өтеді, кірістер мен шығыстар туралы есептерді ресми сайтта жариялайды, Есеп комитеті мен мемлекеттік аудит органдары тарапынан тексеріледі. Бұл - бюджет қаражаты көпсатылы бақылауда деген сөз.

Бірыңғай оператор және цифрлық бақылау. Қор қызметі мүмкіндігінше электронды жүргізіледі. Мекемелер тарапынан көрсетілген қызметтердің барлығы ақпараттық жүйелерге енгізіледі, медициналық ұйымдармен шарт жасау, сол көрсетілген қызметтің көлемі мен сапасына мониторинг жүргізу, ақы төлеу ақпараттық жүйелерде жүргізіледі.

Әр қызметтің құны ресми бекітілген. МӘМС жүйесінде әр медициналық қызметтің тарифі алдын ала бекітілген, емхана немесе аурухана өз бетінше баға қоя алмайды. Көрсетілген қызметтер бойынша қандай да бір ақау анықталса, негізсіз төлем сомасы  шегеріледі, айыппұл салынады.

Азаматтың өзі де тексере алады. Әр сақтандырылған азамат eGov, Damumed сияқты сервистер арқылы өзіне қандай қызмет көрсетілгенін көре алады. Егер көрсетілмеген қызмет «жазылып» тұрса шағым түсіруіне құқылы.

Қарапайым азамат үшін есептер әрдайым түсінікті тілде берілмеуі мүмкін. Алайда, қаражаттың қозғалысы цифрландыру арқылы барынша ашық етіліп жатыр, жүйелік тұрғыда - ашықтық бар (аудит, цифрлық есеп, тарифтер, азаматтың жеке бақылауы).

Ел азаматы МӘМС қаржысының қай медициналық ұйымға, қандай медициналық қызметтерге жұмсалғанын біле ала ма?

Жоғарыда айтылғандай, Қор жұмысы мүмкіндігінше цифрланған. Бұл ретте, әрбір азамат eGov және Damumed ақпараттық жүйелері арқылы қай медициналық ұйымға барғанын, қандай медициналық қызмет көрсетілгенін (қабылдау, талдау, тексеру, ем, ота т.б.) электронды түрде көре алады. Бұл деректер жеке кабинетте көрсетіледі. Және осы «Маған көрсетілді» деп тіркелген қызмет Қордан сол ұйымға ақша төленді деген сөзді білдіреді.

Егер, «қызмет көрсетілмеді, бірақ жүйеде тұр» деген жағдай болса, азамат Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорына (1414, сайт, мобильді қосымша арқылы), немесе медициналық ұйымның өзіне шағым түсіруге құқылы. Қызмет нақты көрсетілмесе, бірақ жүйеде «көрсетілді» деп тіркелсе – онда тексеріс жүргізіліп, қаржы қайтарылады, ал ұйым жауапкершілікке тартылады.

Сонымен қатар, Қор қай өңірде, қай медициналық ұйымға, қандай қызметтерге қанша қаражат бөлінгені туралы жиынтық ақпаратты ашық түрде жариялайды. Оны медициналық қызметтерді сатып алу веб порталынан көруге болады.

Яғни азамат өзіне қатысты толық нақты ақпаратты, жалпы жүйе бойынша  статистикалық деректерді көре алады. Алайда, маңызды бір шектеу бар: басқа азаматтарға көрсетілген қызметтер туралы жеке деректерді көру мүмкін емес, бұл заңды шектеу қойылған медициналық құпия.

Жеке клиникалар мен мемлекеттік мекемелер арасындағы МӘМС аясында көрсетілетін қызмет сапасы неге біркелкі емес?

Жалпы МӘМС жүйесінде тарифтер барлығына бірдей, қызметтің бағасы мемлекеттік немесе жеке медициналық ұйымға деп бөлінбейді. Бақылау, мониторингтеу шаралары да ортақ. МӘМС сапаны емес, қызметтің өзін қаржыландырады. Ал сапа басқаруға, кадрға, инфрақұрылымға, ұйым мәдениетіне байланысты. Бұл жерде қызмет пакеті бірдей, орындау шарттары әртүрлі болып тұр. Айырмашылық - медициналық ұйымдағы жүйеден, жүктемеден және басқарудан туындап отыр деп айқан жөн.

Сақтандырылмаған немесе уақытша мәртебесіз қалған азаматтар медициналық көмексіз қалмауы үшін қандай шешімдер қабылдануда?

Қазақстанда сақтандырылмаған немесе уақытша мәртебесіз қалған азаматтар да медициналық көмексіз қалмауы үшін бірнеше шара қабылдануда. Бұл іс-шаралар 2026 жылдан бастап жүйелі түрде жүзеге асырылып жатыр және олардың мақсаты — қауіпті жағдайларда, жоспарлы көмек алу қажеттілігі туындағанда барлық азаматтардың медициналық қызметке қол жеткізуін қамтамасыз ету.

Олардың бірі – жергілікті бюджеттің есебінен әлеуметтік осал топтарды сақтандыру. Жоғарыда айтқандай, 2026 жылдан бастап әлеуметтік жағдайы дағдарыстық (D) және шұғыл (E) деңгейдегі азаматтар үшін МӘМС жарналары жергілікті атқарушы органдардың бюджетінен төленеді.  Бұл азаматтар медициналық сақтандыру мәртебесін алған болып есептеледі және жоспарлы медициналық көмекке толық қол жеткізе алады. Сол сияқты, ресми тіркелген жұмыссыз азаматтардың МӘМС жарналары да жергілікті бюджеттен төленеді, сонда олар да жоспарлы медициналық көмекті ала алады. Нәтижесінде осы топтар бұрын сақтандырылмаған болса да енді сақтандыру мәртебесін алып, МӘМС жүйесі аясында қызмет ала алады.

Сақтандырылмаған азаматтар тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі шеңберінде негізгі қызметтер ала алады. Бұл – сақтандырудан тыс қалған адамдарға кепілдендірілген мемлекет тарапынан көрсетілетін медициналық көмектер. Бұл тізімге әдетте жедел көмек, жедел жәрдем, шұғыл стационарлық көмек, сонымен қатар кейбір жоспарлы диагностикалық қызметтер кіреді.

Әлеуметтік маңызы бар аурулар бойынша ерте диагностика тегін. Заңнамалық өзгерістерге сәйкес, кейбір әлеуметтік маңызды аурулар (онкологиялық аурулар, хроникалық гепатиттер, психикалық аурулар және т.б.) бойынша диагностикалық қызметтер сақтандырылмаған азаматтарға да тегін көрсетіледі. Бұрын бұл тек сақтандырылған адамдарға ғана қолжетімді болса, енді диагностикалық тексерулерді кеңейту арқылы ауруды ертерек анықтау мақсатында барша азамат үшін қолжетімді болып отыр.

2026 жылдан бастап Қазақстанда мемлекеттік кепілдік берілген және сақтандыру пакеттерін біріктіру бойынша реформа іске қосылды. Бұл өзгеріс барлық азамат, соның ішінде сақтандырылмағандар үшін де негізгі медициналық қызметтерді алу кепілдігін арттыруға бағытталған.

Мақсат – қызметтердің қай жерде және кімге (сақтандырылған не сақтандырылмаған) көрсетілгеніне қарамастан, негізгі медициналық көмектің барлығы үшін қолжетімді және түсінікті болуын қамтамасыз ету.

Облыстағы көп тұрғын сақтандырылған. Бірақ көбі жыл көлемінде медициналық ұйымдарға жүгіне бермейді. Олардың қаражаты сол күйі сақталып, келесі жылға еселене бере ме? Еселенбейтін болса, қайда қандай мақсатта жұмсалады?

МӘМС мынадай қағидаттарға негізделеді:

• мемлекет, жұмыс берушілер және азаматтардың ынтымақты жауапкершілігі;
• әлеуметтік бағдарлануы – 14 жеңілдікті санатқа жататын азаматтар үшін жарналарды мемлекет төлейді, ал D және E санаттары үшін жергілікті атқарушы органдар төлейді;
• аударымдар және (немесе) жарналарды міндетті түрде төлеу;
• көрсетілетін медициналық көмектің қолжетімділігі мен сапасы;
• қор активтерін МӘМС жүйесінде медициналық көмек көрсетуге ғана пайдалану;
• қор қызметінің ашықтығы.

МӘМС жүйесінде зейнетақы жүйесіндегі немесе кейбір жеке сақтандыру үлгілеріндегі сияқты жеке жинақтаушы шоттар ашылмайды. Міндетті жарналар жеке тұлғаның өзіне жинақталмайды, яғни келесі жылға ауыстырылмайды және инвестициялық табыс әкелмейді. Бұл қаражат жүйенің ортақ қорына бағытталып, ағымдағы кезеңде сақтандырылған азаматтарға көрсетілген медициналық қызметтерді қаржыландыруға жұмсалады.

Қорға төленген қаражат тек МӘМС жүйесі аясында медициналық қызметтерге ғана пайдаланылады.

Көп тұрғынның айтатын уәжі мынадай: денсаулығы сәл сыр беріп, сырқаттың негізгі шығу тегін анықтау мақсатында медициналық талдауларды тапсырғылары келсе, көбі ақылы. Ондай медицналық талдаулар сақтандыру есебінен жүргізілмей ме?

Бұл бүгінде азаматтар тарапынан ең жиі қойылатын және өте орынды сұрақ. Тұрғындардың бұл уәжі түсінікті, себебі тәжірибеде көпшілігі емханаға барғанда талдауларды ақылы тапсыруға мәжбүр болып жатады.

Алайда, заң бойынша бұл медициналық талдаулардың басым бөлігі МӘМС есебінен тегін жүргізілуі тиіс. Мәселенің негізгі себебі мен медициналық талдауларды сақтандыру есебінен тегін тапсырудың өз ережелері бар.

Мұндай жағдайдың туындауына және оны шешу жолдарына қатысты негізгі жауаптар:

Неліктен талдаулар ақылы болып кетеді?

Жолдаманың болмауы: егер сіз емханаға өзіңіз барып, дәрігердің нұсқауынсыз «мына анализдерді тапсырғым келеді» десеңіз, ол ақылы болады. МӘМС аясында медициналық талдауларды тапсыру үшін міндетті түрде учаскелік дәрігердің немесе бейінді маманның электронды жолдамасы қажет.

Клиникалық хаттамадан тыс болуы: дәрігерлер кез келген талдауды өз бетінше тағайындай алмайды. Әр аурудың бекітілген емдеу хаттамасы болады. Егер сіз сұраған талдау сол хаттамада тұрмаса, дәрігер оған тегін жолдама бере алмайды.

Емхананың ішкі шектеулері немесе кезек: кейбір емханалар бюджетті немесе зертханамен келісімшарт шектеулі болғандықтан, талдауларға кезектің қалыптасуы салдарынан тұрғындардың «кезексіз анализ тапсыруға» ұмтылуы.

Егер сіз сақтандырылған болсаңыз және дәрігердің көрсетілімі болса, МӘМС пакетіне өте қымбат және күрделі талдаулар да кіреді:

• Жалпы және биохимиялық талдаулар (қан, зәр, бауыр, бүйрек сынамалары, холестерин, қант және т.б.).
• Гормондар мен онкомаркерлер (қалқанша без гормондары, жыныс гормондары, ісік белгілеріне талдау).
• ПТР (ПЦР) және ИФА (ИФА) зерттеулері (түрлі инфекциялар, гепатиттер, жасырын аурулар).
• Иммунологиялық және генетикалық зерттеулердің бір бөлігі.

Яғни, аурудың алдын алу немесе шығу тегін анықтау үшін дәрігер тағайындаған талдаулардың  90%-дан астамы МӘМС есебінен жүргізіледі. Ең басты шарт – емханаға ресми тіркелу, «сақтандырылған» мәртебесінің болуы және дәрігердің жолдамасы.

Сұхбатыңызға рақмет!