МӘМС жүйесінде сақтандыру мәртебесін қалай жоғалтпауға болады

Биылғы жылы бірыңғай жиынтық төлем жоқ. МӘМС үшін дербес төлеуші ретінде қалай төлеуге болады, медициналық сақтандыру төлемдерінен кімдер босатылады? Бұл туралы және жалпы МӘМС жүйесінде азаматтардың сақтандырылуын өзектендіру бойынша өңірдегі ахуал қандай екенін Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорының Қызылорда облысы бойынша филиалының директоры Бақыт Исмаханбетов сұхбатында айтып берді.

– Облыс тұрғындарының қанша пайызы сақтандырылған? Алдағы уақытқа жоспарлаған межелеріңіз қандай?

01.01.2024 жылғы кезеңде Қызылорда облысы бойынша бекітілген халықтың тізіміңде (БХТ / РПН) 816 476 адам тіркелді, оның ішінде 657 124 адам (80,5%) МӘМС жүйесінде сақтандырылған, 159 352 адам (19,5%) тұрғын сақтандырылмаған.

– Биылдан бастап бірыңғай жиынтық төлем жойылды. Яғни, өзін-өзі жұмыспен қамтып отырған адамдар не жеке кәсіпкер есебінде, не дербес төлеуші ретінде төлем жасайды. Бұл процес қалай жүзеге асады? Жарна құны қаншаны құрайды?

БЖТ төлеген азаматтар әрі қарай дербес төлеуші ретінде төлем жасай алады (2024 жылы – 4 250 теңге). Осы жерде ескеретін жайт, азаматтардың сақтандырылған мәртебесі болуы үшін, МӘМС туралы заңға сәйкес, 12 айға төлемі болуға тиіс. Егер БЖТ төлеушілердің өткен 1 жылға төлемі болса, 2024 жылдан бастап әр ай сайын дербес төлеуші ретінде төлем жасай алады.

Ал толық 12 айға төлем жасалмаса, мысалы ағымдағы жылы 7 айға төлемі болса, азаматтар төленбеген 5 айға дербес төлеуші ретінде әр айға 3500 теңгеден төлеп шыға алады.

Тұрақты табысы жоқ ауыл тұрғындарының МӘМС жүйесінен тыс қалу қаупі бар. Қазір осыған байланысты ауылдық аймақтарда түсіндіру жұмыстары жүргізіліп жатыр.

2024 жылы сақтандырылған мәртебесін жоғалтпау үшін азаматтар жеке кәсіпкер ретінде тіркеліп немесе дербес төлеуші ретінде жарна төлейді.

– МӘМС туралы заңға сәйкес сақтандырылған мәртебесін алу үшін азаматтың 12 айға төлемі болуы тиіс. Дербес төлеушілер саны артып келе ме?

Орынды сұрақ, әрине міндетті тұрде дербес төлеушілер саны ұлғаяды. Себебі: 01.01.2024 жыл кезеңінен бастап заң аясында МӘМС-ке бірыңғай жиынтық төлем (БЖТ) санаты жойылған, сол себепті 31.12.2023 жыл кезеңіндегі БЖТ төлемгер санатындағы 2 201 жеке түлға осы жүйеде сақтандырылу мәртебесін жоғалтпау мақсатында автоматты түрде «дербес төлеушілер» санатында әр айға 4 250 тенге үзбей төлем жасауға міндеттелген.

«МӘМС туралы» Заңның 3-тармағының 5-бабына сәйкес, Қорға өздері үшін аударымдар және (немесе) жарналар төленбеген адамдар міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесіндегі медициналық көмекке құқық алу үшін қорға төленбеген кезең үшін, бірақ төлем күнінің алдындағы он екі айдан асырмай, республикалық бюджет туралы заңда ағымдағы қаржы жылына белгіленген жалақының ең төмен мөлшерінің 5 пайызы мөлшерінде әрбір ай үшін жарналар төлеуге міндетті.

Сонымен қатар, 2022 жылдың 5 қыркүйегінде енгізілген өзгерістерге сәйкес, МӘМС жүйесінің қатысушысы болу үшін алдағы 12 ай үшін төлем жасауға болады. Бұл жыл бойына сақтандырылуға мүмкіндік береді. 12 айға төлемді дұрыс жасаған азаматтарға 3 күннің ішінде «сақтандырылған» мәртебесі беріледі.

– Мемлекет жеңілдік санатына кіретін азаматтар үшін аударымдар жасауын жалғастыра ма? Жеңілдік санатын кімдер пайдалана алады?

Қазақстандағы МӘМС жүйесі әлеуметтік бағдарланғандықтан, мемлекет 15 жеңілдік санатына кіретін азаматтар үшін жарналарды төлеуді жалғастыруда. 2024 жылы мемлекеттің бір азаматқа төленетін жарнасы айына 5 852,63 теңгені құрайды (мемлекеттің жарналарын есептеу объектісінің 1,9%, яғни мемлекеттік статистика саласындағы уәкілетті орган айқындайтын ағымдағы қаржы жылының алдындағы екі жылға дейінгі орташа айлық жалақы).

МӘМС жарналар мен аударымдар Ұлттық банктің арнайы шотына түседі. Олардың едәуір бөлігі – мемлекеттің шамамен 11 млн адам үшін төлейтін ай сайынғы жарналары. Сол себепті олар «сақтандырылған» мәртебесіне ие және МӘМС тізіміне кіретін медициналық қызметтердің барлық спектрін ала алады.

Мемлекет есебінен МӘМС жарналары келесі тұлғалар үшін төленеді:

1) 18 жасқа дейінгі балалар.

2) Жұмыссыз ретінде ресми тіркелген тұлғалар.

3) Жұмыс істемейтін жүкті әйелдер.

4) Үш жасқа толмаған бала тәрбиесімен айналысатын жұмыс істемейтін тұлға.

5) Жүктілікке және босануға, жаңа туған баланы асырап алуға байланысты, сондай-ақ бала үш жасқа толғанға дейін оның күтіміне байланысты демалыстағы тұлға.

6) Мүгедек баланы күтіп-бағуды жүзеге асыратын жұмыс істемейтін адамдар.

7) Бірінші топтағы мүгедекке күтімді жүзеге асыратын жұмыс істемейтін адам.

8) Зейнетақы төлемдерін алушылар, оның ішінде Ұлы Отан соғысының ардагерлері.

9) Қылмыстық-атқару (пенитенциарлық) жүйесі еңбектерінде сот үкімі бойша жазасын өтеп жүрген адамдар.

10) Тергеу изоляторларындағы адамдар, сондай-ақ үйқамақ түріндегі бұлтартпау шарасы қолданылған жұмыс істемейтін адамдар.

11) Жұмыс істемейтін қандастар.

12) «Алтын алқа», «Күміс алқа» алқаларымен наградталған немесе бұрын «Батыр Ана» атағын алған, сондай-ақ I және II дәрежелі «Ана даңқы» ордендерімен наградталған көп балалы аналар. Автоматты түрде «сақтандырылған» мәртебесіне ие болады.

13) Мүгедектер.

14) Орта, техникалық және кәсіптік, орта білімнен кейінгі, жоғары білім беру, сондай-ақ жоғары оқу орнынан кейінгі білім беру ұйымдарында күндізгі оқу нысанында білім алатын адамдар.

15) Жұмыс істемейтін мемлекеттік атаулы әлеуметтік көмек алушылар.

Егер сіз осы 15 санаттың біріне кірсеңіз, бірақ «сақтандырылмаған» болсаңыз, растайтын құжаттар тізімін жинап, халыққа қызмет көрсету орталығына тапсыру керек. Ақпарат мемлекеттік органдарға бағытталып, тиісті шаралардан соң мемлекет сіз үшін жарна төлей бастайды және «сақтандырылған» мәртебесі беріледі.

– Филиалға азаматтар көп келе ме? Қандай шағымдары бар? Келіп түскен арыз-шағымдармен қалай жұмыс жүргізесіздер?

2023 жылдың 12 айында Қызылорда облысының медициналық мекемелерінің қызметіне қатысты 1414 Call-орталығы, Qoldau 24/7 мобилді қосымшасы, Қордың fms.kz сайты ресми байланыс арналары арқылы   660 шағым келіп түсті. Бұл өткен жылдың есепті мерзімімен салыстырғанда (2022 ж. - 575 шағым) шағымдар саны 85-ке, яғни 14,7 пайызға немесе шамамен 1,1 есеге өскен. Шағым түсіргеннен кейін медициналық мекеме мәселесін шешіп, 660 шағымның 299-ын арызданушы қайтарып алған. 41 шағымға Қормен кеңес ретінде жауап берілген.

Арыз-шағымның басым бөлігі медициналық көмек көрсетуге қатысты болып отыр. Оның жартысына жуығы (41,5%) медициналық көмектің сапасыз көрсетілгеніне наразылық білдірсе, медициналық көмек көрсетуден бас тартқан жағдайлар төрттен бір бөлігін құрайды (29,7%). Ал 9,2%-ы диагностикалық қызметтерді алу мерзімідерінің ұзақтығына шағымданса, 5,1%-ы дәрі-дәрмектерді беруден бас тартуына байланысты.

Сарапшылар ресми түрде шағым түскен соң, осы факт бойынша жоспардан тыс мониторинг жүргізеді. Бекітілген ақаулардың бірыңғай жіктегішіне сәйкес клинхаттамалардан негізсіз ауытқу, медициналық көмек көрсетуді ұйымдастыру стандарттарын сақтамау, ақпараттық жүйелерге медициналық ұйымдарда көрсетілмеген қызметтерді енгізу кезінде қаржылық ықпал ету шаралары – айыппұлдар салынады.

Егер сізде қосымша сұрақтар  немесе медициналық көмекке қатысты мәселелер туындаған жағдайда, сіз өзіңіздің клиникаңыздағы «Пациенттерді қолдау қызметіне» жүгіне аласыз. Егер жағдайды жергілікті жерде шешу мүмкін болмаса, онда Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорына өзіңізге ыңғайлы келесі  байланыс арналары бойынша өтініш жібере аласыз: Qoldau 24/7 мобильді қосымшасы: fms.kz ресми сайты:Telegram-дағы @SaqtandyrýBot: 1414 байланыс орталығы.

Сұхбатыңызға рахмет.