Медсақтандыру: МӘМС жүйенің тиімділігі неде?

2020 жылы міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесі толық күшіне енді. Әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры медициналық көмектің қолжетімділігі мен сапасын арттыру арқылы елдің әрбір азаматын күтпеген жерде орын алған қаржылық шығыстан қорғауды қамтамасыз ету мақсатында құрылған. Десек те тұрғындар аталған әлеуметтік жүйенің қызметін пайдалануға асығар емес. Бүгінде өңір халқының 80 пайызы сақтандырылған. Бірақ бұл көрсеткішті 85 пайызға дейін жеткізу міндеті қойылған болатын. Жоспардың орындалмауына не себеп? Тұрғындар арасында түсіндерме жұмыстары қалай жүріп жатыр? Бұдан да басқа сауалдарды «Әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры» КЕАҚ Қызылорда облысы бойынша филиалының директоры Бақыт Исмаханбетовке қойған едік.

Бірінші кезекте қазіргі күні сақтандырылмаған тұрғындарға тоқталайықшы. Олардың саны қанша? Және олардың сақтандырылмауларына не себеп?

2022 жылғы 1 наурызға сақтандырылмаған азаматтар - 134 646 адам, олар көмекті толыққанды алу мүмкіндігінен айырылып отыр. Оның ішінде: 89 479  (66,5%) – соңғы 12 айда аударымдар мен жарналарды аудармағандар; 19 266  адам (14,3%) - жеке тәжірибемен айналысатын адамдар; 12 967 адам (9,6%) – әр түрлі мекемелердегі жалдамалы жұмысшылар; 3 601 адам (4,3%) – жеке кәсіпкерлер;

4 388 (3,2%) – бірыңғай жиынтық төлем төлеушілер; 2 988 адам (2,7%)-өзі өзін қамтамасыз ететіндер; 1 957 (1,5%) – басқа санаттағы адамдар.

Олардың сақтандырылмауларына себеп біреу-ақ – аударымдар (жалдамалы жұмысшылар үшін жұмыс берушілердің Қорға аударын сомалары) мен жарналардың (қалған санаттағы азаматтардың Қорға өздері төлейтін төлемдері) Қорға уақытылы төленбеуі. Арасында әрқилы техникалық немесе азаматтардың жете түсінбеуінен болатын қателіктер салдарынан мәртебесі жойылып кеткен жағдайлар кездеседі, алайда олардың үлес салмағы болмашы ғана.

Жалпы медициналық сақтандыру енгізілгеніне бірнеше жылдың жүзі болса да көп адам қай қызметті тегін ала алатынын білмейді. Соларды тізбектеп бересіз бе?

Тізбектеп жатудың бұл жерде қажеті шамалы, халық мынаны есте ұстаса жеткілікті – егер адам сақтандырылған болса онда ол ТМККК мен МӘМС пакеттеріндегі барлық қызметтерді тегін ала алады: ТМККК – мембюджет есебінен, ал МӘМС қызметтерін ҚОР активтері есебінен. Осы екі пакетке негізінен барлық дерлік қызметтер кіреді, мұнда жатпайтын медқызметтер ауқымы шектеулі ғана – ортопедиялық стоматология, косметология, пластикалық хирургия,  кейбір меданықтамалар алу, т.с.с.

Ал азамат МӘМС жүйесінде «сақтандырылмаған» болса ТМККК-де қарастырылған медициналық қызмет түрлері ұсынылады. Ал ТМККК кімге тиесілі? Бұл көмек ақысы бюджет қаражатынан төленеді және оларды:

• ҚР азаматтары,
• қандастар, босқындар,
• ҚР аумағында тұрақты тұратын (және тұруға ықтиярхаты бар) шетелдіктер, ҚР аумағында тұрақты тұратын (және тұруға ықтиярхаты бар) азаматтығы жоқ адамдар –кедергісіз ала алады.

Ал Қазақстанда уақытша болатын шетелдіктер мен азаматтығы жоқ адамдар, пана іздеген адамдардың айналасындағыларға қауіп төндіретін аурулары болған кезде ТМККК аясында медициналық көмек алуға құқылы.

Тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлеміне жатады:

• жедел жәрдем қызметтері, оның ішінде белгілі бір жағдайларда медициналық авиация шақыртылады;
• медициналық-санитарлық алғашқы көмек қызметтері, оның ішінде әлеуметтік маңызы бар науқастарға және ең көп таралған динамикалық бақылауға жататын сырқат түрлерімен ауыратын науқастарды диагностикалау, емдеу және қадағалау, халықтың нысаналы топтарын (балаларды, ересектерді) профилактикалық тексеру, егу (вакцинация), салауатты өмір салтын қалыптастыру және насихаттау, ұрпақ жаңғырту денсаулығын қорғау жөніндегі іс-шаралар, жүкті және босанғаннан кейінгі кезеңде әйелдерді бақылау, инфекциялық ауру ошақтарындағы санитарлық эпидемияға қарсы және санитарлық-профилактикалық іс-шаралар бар.

ТМККК көлемінде әлеуметтік маңызы бар науқастарға және ең көп таралған динамикалық бақылауға жататын сырқат түрлерімен ауыратын науқастарға сондай-ақ:

• амбулаторлық, стационарды алмастыратын және  стационарлық жағдайдағы мамандандырылған медициналық көмек;
• туберкулезбен ауырып жазылғандарға медициналық оңалту;
• паллиативті медициналық көмек, мамандандырылған медициналық көмек көрсету кезінде медициналық көрсетілімдер болған кезде қан препараттарымен және оның компоненттерімен қамтамасыз ету, амбулаторлық, стационарды алмастыратын және стационарлық жағдайларда мамандандырылған медициналық көмек көрсету кезіндегі пато-анатомиялық диагностика;
• қазақстандықтарды шетелге емделуге жіберу және (немесе) отандық медициналық ұйымдарда емделу үшін шетелдік мамандарды тарту;
• дәрілік заттармен, медициналық бұйымдармен, мамандандырылған емдік өнімдермен, иммундық-биологиялық дәрілік препараттармен қамтамасыз ету қызметтері көрсетіледі.

Жоғарыда аталған жағдайлар бойынша медициналық мекеме сізге тегін көмек көрсетуден бас тартпауы тиіс (Ковид те барлық жұқпалы науқас түрлерімен бірге осы тізімде).

Ал қалған көмек түрлері, топтап, ықшамдап айтатын болсақ – консультациялық-диагностикалық көмек (мамандардың қабылдауы, КТ, МРТ, ПЭТ секілді қымбат тексеру, лаборатория, белгіленген контингенттерге белгілі шеңбердегі стомкөмек және т.т.), жоспарлы және сақтандырылған азаматтарға шұғыл стационарлық көмек, медициналық оңалту, жоғары технологиялық маманданған көмектің барлық түрі, ЭКҰ-ды қоса алғанда.  

«Qoldau 24/7» қосымшасы туралы айта өтсеңіз. Оның медициналық қызмет алғысы келетін адамдарға қандай жәрдемі бар?

2020 жылдың наурызында Әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры тұрғындармен кері байланыс арнасын – «Qoldau-24/7» мобильді қосымшасын іске қосты (қосымшаны PlayMarket және AppStore - дан жүктеуге болады). Осы бірегей платформада 24/7 жұмыс режимінде 1406 байланыс орталығы медициналық сақтандыру және пациенттердің құқықтарына қатысты өтініштерін қабылдайды.

«Qoldau-24/7» мобильді қосымшасын қолдана отырып, сіз:

• медициналық көмек туралы кеңес ала аласыз, дәрігерлерге немесе медициналық ұйымдарға алғыс және шағым білдіре аласыз, МӘМС және ТМККК шеңберінде жұмыс істеуге қатысты ұсыныстармен бөлісе аласыз.
• Азаматтар жеңілдікті санаттарын уақытша (бір айға) сақтандыру мәртебесін ала алады. Мысалы, жұмыс істемейтін жүкті әйелдің есепке қою кезінде МӘМС жүйесінде сақтандыру мәртебесі жоқ боп шықты делік. Ол мобильді қосымшада «Жеңілдік санатына уақытша мәртебе беру» батырмасына өтіп, мәртебесін, аймағын, ЖСН-ді көрсетіп, жеңілдік санатын растайтын құжатын тіркеу керек. Содан кейін біздің сарапшылар жүктілікті растайтын анықтамалардың негізінде бір айға уақытша мәртебе береді. Осыдан кейін жүкті әйел тіркелген емханасында жоспарлы және белгіленген алгоритмге сәйкес медесепке алынады және одан әрі оның мәртебесі өзгермейді, ол сақтандырылған.
• Сондай-ақ, «Qoldau-24/7» мобильді қосымшасында сіз өзіңіздің сақтандыру мәртебеңізді тексере аласыз, медициналық сақтандырудағы төлемдерінің мөлшерін біле аласыз, медициналық қызметтердің сапасын бағалай аласыз, коронавирус, COVID-19-ға қарсы вакцинация туралы және ТМККК, МӘМС пакеттері  туралы өзекті сұрақтарға жауап таба аласыз.

Егер пациентке медициналық көмек көрсетуден бас тартылса немесе тиісті түрде көрсетілмесе, онда 1406 нөмірі, «Qoldau – 24/7» мобильді қосымшасы немесе «SaqtandyruBot» Telegram-бот бойынша жүгіну қажет.

Анықтама: 2022 жылғы 1-ші тоқсанында Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорының филиалына азаматтардан 704 өтініш келіп түсті, оның ішінде 621 өтініш консультациялық сипаттағы, 77 шағым, 6 алғыс.

Өз-өзін жұмыспен қамтығандардың сақтандырулары қалай жүзеге асып жатыр?

Егер азамат еш жерде жұмыс істемесе, әлеуметтік осал санатқа жатпаса және ЖК болып табылмаса, ол медициналық сақтандыру үшін 1 ЕТЖ-нің 5% немесе 3 000 теңге мөлшерінде жарна төлеуі қажет. МӘМС жүйесіне қатысудың бұл тәсілі оралмандар мен ел аумағында тұрақты тұратын адамдарға да қолжетімді.

Аударымдар мен жарналар ҚР МӘМС туралы 2015 ж. 16 қарашадағы №405-V Заңының 5 бабының 3 тармағында көрсетілгендей жарна төлеу мерзімі төлем күнінің алдындағы 12 айдан аспауы керек, яғни соңғы 12 ай тұрақты аударым мен жарнаны аудару қажет. 

         МӘМС жүйесінде сақтандыру мәртебесін алудың тағы бір тәсілі – бұл бірыңғай жиынтық төлемін төлеу. БЖТ - бұл азаматтардың өзін-өзі өнімсіз жұмыспен қамтығандар санатын әлеуметтік қамсыздандыру жүйесінен тыс қалмауы үшін зандастырудың бір түрі. Бірыңғай жиынтық төлем үлесі мыналарды құрайды: 10% - жеке табыс салығы; 30% - БЖЗҚ-ға зейнетақы төлемдері; 40% - міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру қорына аударымдар; 20% - мемлекеттік әлеуметтік сақтандыру қорына әлеуметтік аударымдар.

         Республикалық және облыстық маңызы бар қалаларда тұратын жеке тұлғалар үшін БЖТ-дің мөлшері 3 063 теңгені құрайды. Басқа елді мекендерде тұратындарға – 1 531,5 теңге.

         БЖТ төленімнің артықшылығы егер де сақтандырылмаған (ешқандай төленім жасамаған) азамат 3 ай қатарынан БЖТ төлесе, 3 айында ғана автоматты түрде соңғы 12 айдағы төленіміне қарамастан сақтандыру мәртебесіне ие болады, алайда одан кейінгі айларда сақтандыру міртебесінде болу үшін БЖТ-ді тұрақта ай сайын төлеп отыру керек.

БЖТ төлеушілер ЖСН арқылы төлем жүргізілетін күнтізбелік жылдың айын көрсете отырып дербес немесе үшінші тұлға олардың пайдасына төлей алады.

БЖТ-ны күнтізбелік жылдың ағымдағы және келесі айлары үшін төленуі мүмкін, бірақ өткен кезең үшін төлеуге болмайды.

Жарналарды әр түрлі жолдармен төлеуге болады - екінші деңгейлі банктер және олардың мобильді қосымшалары, «Халық банкі» терминалдары, KASSA 24, QIWI, медициналық мекемелердегі жедел төлем терминалдары, «Қазпошта» АҚ филиалдары, Kaspi.kz мобильдік қосымшасы арқылы.

Жалпы қазіргі күні медициналық сақтандыруда кімдермен жұмыс жасау қиындық туындатып отыр?

Облысымыздағы сақтандырылмаған 134 646 тұрғынның ішіндегі соңғы

12 айда төлем жасамағандар мен жалдамалы жұмысшылар, ЖК (ИП), ГПХ-мен жұмыс жасайтындар - барлығы 93,1% құрайды, осылар бүгінгі таңдағы әкімдіктер, собес, кірістер департаменті сияқты меморгандардың нақты жұмыс жүргізетін нысаналы аудиториялары, бұл аймағымызда МӘМС-ды енгізу мәселелері бойынша құрылған Өңірлік Штабтың кезекті отырысында сөз болып, арнайы бекітілген Жол картасы аясындағы іс-шараларды атқару барысында жоғарыда аталған меморгандардың осы санаттағыларға баса назар аударып төлемдерді төлетуге ат салысуы міндетті деп ойлаймын.

Неге әлі күнге дейін медициналық сақтандыруға жауапсыз қарайтын жандар бар? Бұл сенімсіздік пе, әлде немқұрайлылық па?

Бұл сауалды, менің ойымша, бірінші кезекте сақтандырылмаған азаматтар тұрғылықты тұратын әкімшілік-аумақтық бірліктердің әкімдеріне қою керек, екінші кезекте – қарамағындағы жалдамалы жұмысшылары үшін айма-ай аударымдарын уақытылы қамтамасыз етпеген жұмыс берушілерге, және келесі кезекте халықтың әлеуметтік мәселелеріне жауапты собес, денсаулық сақтау басқармаларына қойған ләзім.

Бұл орайдағы біздің жеке пікіріміз:

Бірінші кезекте -  арысы 70, берісі соңғы 30 жыл көлеміндегі өкімет өлтірмейді, не проблема болса да, оның ішінде аурудың айналасындағы проблемалардың 10-ақ пайызына ықпал етуге қауқарлы медицина мәселелері де бар, бәрі-бәрі мемлекеттің мойынында деген ментальдық қасаң көзқарас әлі де баршылық екенін айтқымыз келеді. Әйтпесе түптің түбінде ең алдымен денсаулықтың кімге керегірек екені жауап беруді қажет етпейтін дүние емес пе?!

Екінші – азаматтардың басы ауырып, балтыры сыздағанға дейін мемлекеттің бекітіп берген арнайы Заңында қарастырылған міндетті жарналарын төлеуге деген құлықсыздығынан, ауырмағансын басқа мәселелер приоритетте болып, МӘМС тұра тұрсын, кезінде көріп алармыз деген жауапсыз пиғыл.

Және үшінші – мемлекеттік басқару сапасына деген жалпы наразылық аясындағы орын алған халықтың еліміздегі денсаулық сақтау моделіне наразы бөлігінің 2020 жылдан өмірге енген МӘМС моделін қағидаттық деңгейде қабылдамауы, лажы болса МӘМС жүйесін жойып, кеңес дәуіріндегідей денсаулық сақтауды толығымен бюджеттен қамтамасыз ету керек дейтіндер. Өкінішке орай, қазіргі заманауи талаптарды тек мемлекет қаржысымен қанағаттандыру мүмкін еместігі бүкіл әлемдік іс-тәжірибе дәлелдеп отырғаны ешкімге жасырын емес, әзірге адамзат МӘМС-ке балама тиімді жүйе тапқан жоқ.