Әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры – денсаулығыңыздың қазынасы

Медициналық қызмет сапасына қатысты сұрақтар мен өтініштер Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорына тұрақты түрде келіп түседі. Қордың маңызды міндеттерінің бірі – пациенттердің құқықтарын қорғау. Осы мақсатта Қор мамандары медициналық көмектің сапасына мониторинг жүргізіп, көрсетілмеген немесе сапасыз көрсетілген қызметтердің себептерін зерделейді.

МӘМС жүйесіндегі өзекті мәселелер, тұрғындардың сақтандырылу деңгейі, сақтандырылмаған азаматтарды жүйеге тарту бағытындағы жұмыстар, сондай-ақ пациенттердің шағымдарын қарау тәртібі туралы Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорының Қызылорда облысы бойынша филиалының директоры Жақсылық Әбілқасымұлы Абдусаметовпен сұхбатта әңгімелестік.

- Жақсылық Әбілқасымұлы, Әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры Қаржы министрлігінің қарамағына өтті. Бұл өзгеріс қандай жаңашылдықтар әкеледі?

- Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорының Қаржы министрлігінің қарамағына берілуі - МӘМС жүйесіндегі қаржы ағындарын басқаруды жетілдіруге және қаражаттың ашық әрі тиімді пайдаланылуын қамтамасыз етуге бағытталған ұйымдастырушылық шешім.

Азаматтар мен медициналық ұйымдар үшін Қордың негізгі функциялары өзгеріссіз қалады. Дәлірек айтқанда, жарналар мен аударымдарды жинақтап, медициналық қызметтерді сатып алуды және ТМККК мен МӘМС аясындағы медициналық көмекті қаржыландыруды жалғастырады. Қордың денсаулық сақтау жүйесін интеллектуалды басқаруға және оны қаржыландыруға кезең-кезеңімен өтіп жатқанын атап өткім келеді.

Сақтандырылған азаматтар мен медициналық ұйымдар алдындағы барлық міндеттемелер толық көлемде сақталады. Медициналық қызметтер бұрынғы тәртіппен көрсетіледі, ал азаматтардың құқықтары мен қолжетімділігіне ешқандай шектеу қойылмайды.

Сонымен қатар, Қор қызметінің мемлекеттік қаржыны басқару жүйесіне интеграциялануы қаражаттың тиімді жұмсалуын бақылауды күшейтіп, жүйенің қаржылық тұрақтылығын арттыруға және МӘМС-ті одан әрі дамытуға мүмкіндік береді.

• Өңірдегі сақтандырылмаған азаматтардың саны қанша?

- 2026 жылғы 5 маусымдағы жағдай бойынша Қызылорда облысында бастапқы медициналық-санитариялық көмек ұйымдарына 846 360 адам тіркелген. Оның ішінде 732 153 адам немесе 86,5%-ы сақтандырылған болса, 113 524 адам немесе 13,9%-ы сақтандырылмаған.

Азаматтардың сақтандырылмауының негізгі себебі – МӘМС жүйесіне жарналар мен аударымдардың уақытылы төленбеуі. Жалдамалы қызметкерлер үшін төлемдерді жұмыс беруші аударады, ал басқа санаттағы азаматтар жарналарды өздері төлейді.

- Сақтандырылмаған азаматтарды МӘМС жүйесіне тарту үшін қандай жұмыстар жүргізіліп жатыр?

- Халықты МӘМС жүйесімен қамту жұмыстары Қор құрылған 2016 жылдан бері тұрақты түрде жүргізіліп келеді. Осы уақыт аралығында облыстық филиал мамандары кең ауқымды ақпараттық-түсіндіру шараларын үздіксіз атқарып келеді.

Осы бағытта өңірде жергілікті атқарушы органдардың қатысуымен өңірлік штабтар құрылып, жүйелі жұмыс жүргізілуде. Қала және аудан әкімдіктерінде МӘМС мәселелері тоқсан сайын қаралады.

Сонымен қатар, облыс тұрғындарымен кездесулерде сақтандыру тәртібі, жарна төлеу ережелері және жүйеге қатысудың маңызы түсіндіріледі.

Бұдан бөлек, жұмыс берушілермен, жеке кәсіпкерлермен және медициналық ұйымдармен кездесулер өткізіліп, заң талаптары түсіндіріледі. Мемлекеттік кірістер органдарымен бірлесіп, сақтандырылмаған азаматтар тізімі ай сайын жаңартылып, оларды жүйеге тарту жұмыстары жүргізілуде.

Сондай-ақ мемлекет тарапынан да бірқатар қолдау шаралары іске асырылып жатыр: төлем тетіктері жеңілдетілді, әлеуметтік осал топтар үшін жарналарды бюджет есебінен төлеу қарастырылуда.

Мысалы, сақтандыру мәртебесін алу үшін бұрынғы қарызды толық жабу міндетті емес - соңғы 12 айға жарна төлеу жеткілікті. Сонымен қатар, 5 жыл үздіксіз жарна төлеген азаматтарға төлем тоқтаған жағдайда 6 айға дейін мәртебе сақталады.

2026 жылдан бастап жұмыссыз және осал топтағы (Д және Е санатты) азаматтар үшін сақтандыру жарналарын жергілікті бюджеттер есебінен төленуде. Бұл жүйе елімізде шамамен 1 миллионнан астам адамға сақтандырылған статусын алуға мүмкіндік береді. Қызылорда облысы бойынша 40 мың адам шамасында. Бұл дегеніміз жұмыссыздар мен осал топтарды МӘМС статусымен қамтылуын жоғарылатады, өңірлік теңсіздікті төмендетеді.

- Жалпы медициналық сақтандыру енгізілгеніне бірнеше жыл болса да көбі қай қызметті тегін алатынын білмейді. Осы жөнінде толығырақ айтып өтсеңіз...

– Иә, дұрыс айтасыз. «Сақтандырылмаған» азаматтар да тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі (ТМККК) шеңберінде базалық медициналық қызметтерді ала алады.

2026 жылғы 1 қаңтардан бастап Қазақстанда Бірыңғай медициналық көмек пакетін кезең-кезеңімен енгізу басталды. Өзгерістер 2025 жылғы 14 шілдеде Мемлекет басшысы қол қойған Заңға сәйкес жүзеге асырылады және денсаулық сақтау саласында негізгі мемлекеттік кепілдіктерді орындауға, медициналық көмектің қолжетімділігін арттыруға, барлық қатысушылардың әділ, ортақ жауапкершілігін қамтамасыз етуге және жүйенің ұзақ мерзімді қаржылық тұрақтылығын қамтамасыз етуге бағытталған.

Бірыңғай медициналық көмек пакеті шеңберінде МӘМС жүйесіндегі мәртебесіне қарамастан онкологиялық ауруларды, артериалды гипертензияны, ишемиялық жүрек ауруын, глаукома және қант диабетін ерте анықтауға арналған скринингтер барлық азаматтар үшін қолжетімді.

Айта кету керек, ТМККК аясында 11 әлеуметтік маңызды ауруларды күдік туындаған жағдайда диагностикалау қолжетімді болды, соның ішінде туберкулез, созылмалы вирус гепатиттері мен бауыр циррозы, психикалық және мінез-құлық бұзылыстары, қатерлі істіктердің ерте сатысы, өткір миокард инфарктісі (алғашқы 6 ай), сирек кездесетін аурулар, эпилепсия, инсульттер және басқа ауыр жағдайлар.

Осылайша, сақтандырылмаған азаматтар базалық медициналық көмек пакетіне қол жеткізе алады, оған келесі қызметтер кіреді:

- емханадағы алғашқы медициналық қаралу;

- артериалды гипертензияны, ишемиялық жүрек ауруын, глаукома, қант диабетін, сүт безі обырын, жатыр мойны обырын және колоректалды обырды ерте анықтауға арналған вакцинация және скринингтер;

- 11 әлеуметтік маңызды ауруға күдік туындаған жағдайда диагностикалау;

- өмірге қауіпті жағдайларда жедел және шұғыл медициналық көмек;

- барлық әлеуметтік маңызды ауруларды диагностикалау, емдеу, алдын алу және тегін дәрі-дәрмекпен қамтамасыз ету;

- жұқпалы аурулар кезінде медициналық көмек;

- қан препараттарымен қамтамасыз ету;

- паллиативтік көмек және ауыр науқастарға ұзақ мерзімді күтім.

-Медициналық сақтандыру қоры қызметтердің қолжетімділігі мен сапасын қалай арттырмақ?

- Қор қаржылық оператор ретінде медициналық көмекті ұйымдастырумен немесе оның сапасын тікелей арттырумен айналыспайды. Бұл міндет денсаулық сақтау басқармалары мен медициналық ұйымдар басшылығының құзыретіне жатады. Дегенмен, Қор өз тарапынан қаржыландыруды басым бағыттарға бағыттау арқылы медициналық көмектің қолжетімділігін арттыруға ықпал ете алады.

2026 жылы өңір тұрғындарына медициналық көмек көрсету үшін 125 жеткізушіге 135,9 млрд теңге бөлінді. Бұл қаражат халықты тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі (ТМККК) және МӘМС жүйесі аясындағы медициналық қызметтермен қамтамасыз етуге бағытталған.

Қор медициналық көмектің сапасына жанама түрде әсер етеді: талдамалық ақпарат пен ұсынымдар береді, медициналық қызмет көрсету барысында орын алған кемшіліктерді анықтайды.

Медициналық көмектің сапасын арттыруға жүйедегі жеткізушілер санының көбеюі және олардың арасындағы бәсекелестік те оң әсерін тигізеді. Бүгінде өңір бойынша Қормен келісімшарт жасасқан 125 медициналық ұйымның 93-і немесе 74,4%-ы – жекеменшік ұйымдар. Жеке сектордың қатысуы қызмет көрсету сапасын жақсартып, мемлекеттік медициналық ұйымдарды да өзгерістер енгізуге ынталандырады әрі медициналық қызмет көрсетуге қойылатын талаптарды күшейтеді.

Қазіргі таңда МӘМС жүйесі кезең-кезеңімен дамып, жаңа деңгейге көтерілуде. Оның басты мақсаты – әрбір қазақстандыққа денсаулығын сақтауға байланысты қаржылық шығындардан қорғайтын маңызды кепілдік екенін түсіндіру және жүйенің тиімділігін арттыру.

- Қорға азаматтар көп жүгіне ме? Қандай шағымдар жиі түседі?

- 2026 жылдың 5 айында Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорына кері байланыс арналары арқылы Қызылорда облысының тұрғындарынан медициналық қызметтерді алу бойынша 675 өтінім келіп түсті. Олардың қатарында пациенттердің алғыстары, шағымдары мен ұсыныстары бар.

Өтініштердің басым бөлігі кеңес беру сипатында болды. Азаматтарды МӘМС жарналарын төлеу тәртібі, медициналық қызметтер мен дәрі-дәрмекпен қамтамасыз ету, жолдамалар мен еңбекке уақытша жарамсыздық парақтарын рәсімдеу, сондай-ақ медициналық көмекті көрсету шарттары, жеңілдік санаттары мен тізімдердегі өзгерістерге қатысты түсіндірулер қызықтырған.

2026 жылдың 5 айының қорытындысы бойынша Қор жүйесіне барлығы 238 шағым түскен. Бұл 2025 жылдың сәйкес кезеңімен салыстырғанда 95  шағымға немесе 28,5%-ға аз.

            Алдыңғы кезеңмен салыстырғанда қайтарып алынған шағымдардың үлесі 57,36% -дан 65,13%-ға дейін өсті. Атап айтқанда, 238 шағымның 155-і (65,13%) пациенттерді қолдау қызметтері мен медициналық ұйымдардың ішкі сараптама бөлімдері арқылы «осы жерде және дәл қазір» қағидаты бойынша қайтарып алынған немесе шешімін тапқан.

Қызылордалықтар ең көп шағымды келесі мәселелер бойынша жолдаған:

медициналық көмектің сапасыз көрсетілуі – 87 (36,55%);

медициналық көмек көрсетуден бас тарту – 77 (32,35%);

• ТМККК және МӘМС шеңберінде дәрілік заттарды беруден бас тарту – 24 (10,08%).

-Медициналық сақтандыру бойынша қандай жеке клиникалар жұмыс істейтінін қайдан көруге болады?

-ТМККК және МӘМС аясында қызмет көрсететін медициналық ұйымдардың өзекті тізімі msqory.kz Қордың сайтындағы «Жеткізушілер картасы» бөлімінің «Жеткізушілерге» бөлімшесінде орналастырылған. Іздеу үшін өңірді және қажетті медициналық көмек түрін таңдау қажет. (сілтеме: https://msqory.kz/kk/postavshchikam/kak-stat-postavshchikom/podat-zayavku-dlya-vklyucheniya-v-bazu-postavshchikov-i-soispolniteley/)

- МӘМС жүйесінде мәртебеніқалай анықтайды?

- Қордың ЖСН енгізіп міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесінде өз мәртебеңді білуге болатын түрлі сервистері бар. Олардың қатарына келесілер жатады:

• 1414 бірыңғай байланыс орталығының номері бойынша;
• msqory.kz сайтында;
• Qoldau 24/7 мобильдік қосымшасы;
• Telegram-дағы SaqtandyryBot:
• eGov.kz-тегі жеке кабинетте;
• Damumed медициналық ақпараттық жүйесіндегі жеке кабинетте;
• Halyk, Kaspi.kz, BCC.KZ, Forte, Freedom SuperApp, Bereke bank мобильдік қосымшаларында.

Сұхбатыңызға рақмет!